ZIARNINIAKOWATOŚĆ Z ZAPALENIEM NACZYŃ

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

Co to jest?

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (angielska nazwa: granulomatosis with polyangitis, GPA), dawniej zwana ziarniniakiem Wegenera, to rzadka choroba należąca do grupy zapaleń naczyń związanych z obecnością przeciwciał ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), angielski skrót AAV (ANCA associated vasculitis). Częstość występowania w Europie to 20-25 osób na milion na rok. Choroba może wystąpić w każdym wieku, aczkolwiek prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta wraz z wiekiem osiągając szczyt dla osób w wieku 45-55 lat.

U podłoża choroby leży zapalenie obejmujące ścianę naczyń krwionośnych małego i średniego kalibru. Charakterystyczną cechą choroby jest tworzenie się ziarniniaków w obrębie obszaru objętego zapaleniem. Stan zapalny obejmujący ścianę naczynia powoduje jej uszkodzenie i doprowadza do zaburzeń w przepływie krwi przez naczynie objęte chorobą. W konsekwencji narządy, które są zaopatrywane przez zajęte naczynie również ulegają uszkodzeniu.

Co jest przyczyną choroby?

Bezpośrednią przyczyną choroby są przeciwciała skierowane przeciwko elementom komórek własnego organizmu tzw.przeciwciała ANCA ( antineutrophil cytoplasmic antibodies). Wyróżnia się dwa typy tych przeciwciał: cANCA (inaczej PR-3 ANCA, czyli przeciwciała przeciwko proteinazie 3) oraz p ANCA (inaczej MPO ANCA, czyli przeciwciała przeciwko mieloperoksydazie). U większości chorych z ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń występują przeciwciała cANCA.

Przeciwciała ANCA aktywują takie komórki jak neutrofile i monocyty, które poprzez wydzielanie różnych substancji powodują powstanie ziarniny zapalnej w obrębie ściany naczyń krwionośnych i rozwój zapalenia. Co doprowadza do powstania przeciwciał ANCA i do rozwoju choroby dokładnie nie wiadomo. Uważa się, że infekcja lub zastosowanie niektórych leków może być czynnikiem wyzwalającym produkcję tych przeciwciał u osób predysponowanych.

Jakie narządy są dotknięte chorobą ?

Najbardziej typowe dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń jest zajęcie: zatok obocznych nosa, uszu, nosa, gardła, płuc, nerek, a w dalszej kolejności układu nerwowego, serca, oka, stawów, skóry, przewodu pokarmowego.

Jakie są objawy choroby ?

Objawy choroby zależą od tego które naczynia zostały objęte zapaleniem. W związku z tym objawy choroby to:

Objawy ogólne: nawracająca gorączka, bóle stawów, osłabienie

Zapalenie zatok obocznych nosa

Uporczywa wydzielina z nosa, niekiedy z domieszką krwi

Nawracające zapalenie płuc, krwioplucie, duszność

Zapalenie ucha, upośledzenie słuchu

Krwinkomocz, białkomocz, niewydolność nerek (obrzęki kończyn dolnych, twarzy)

Drętwienia, parestezje w obrębie kończyn

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia widzenia, „czerwone oko”, wytrzeszcz gałki ocznej

Zmiany skórne pod postacią owrzodzeń lub plamicy

Na jakiej podstawie stawiana jest diagnoza ?

Podstawą diagnozy jest stwierdzenie obecności przeciwciał ANCA oraz charakterystycznych zmian w narządach. Zmiany narządowe stwierdza się na podstawie: biopsji zajętego narządu, badań obrazowych (np. usg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) lub badań czynnościowych (np. audiogram, EMG, spirometria)

Na czym polega leczenie ?

Leczenie choroby składa się z dwóch faz: leczenia indukcyjnego oraz leczenia podtrzymującego. Leczenie indukcyjne trwa ok.6-8 miesięcy, leczenie podtrzymujące minimum 2 lata (chociaż niektórzy specjaliści uważają że powinno trwać dłużej).

Leczenie choroby powinno być kompleksowe i składać się z leczenia hamującego stan zapalny (leczenie przyczynowe) oraz leczenia wspomagającego. Celem leczenia przyczynowego jest:

  • Usunięcie przeciwciał i zahamowanie ich produkcji
  • Zmniejszenie i wyeliminowanie stanu zapalnego w obrębie naczyń

Podstawą leczenia przyczynowego jest stosowanie leczenia immunosupresyjnego, które hamuje  produkcję przeciwciał oraz zmniejsza stan zapalny w obrębie naczyń. Do leków stosowanych w GPA w fazie indukcji zaliczamy glikokortykosteroidy, cyklofosfamid i rituximab, w fazie leczenia podtrzymującego glikokortykosteroidy, azatioprynę, mykofenolan mofetilu, metotrexat i rituximab.

W niektórych przypadkach stosuje się zabiegi plazmaferezy lub terapeutycznej wymiany osocza celem usunięcia autoprzeciwciał.

Leczenie wspomagające polega na stosowaniu procedur wspomagających funkcje zajętych narządów, niwelowaniu działań niepożądanych leczenia immunosupresyjnego oraz leczenia schorzeń współistniejących np.nadciśnienia tętniczego.

Jakie jest rokowanie ?

Choroba wcześnie rozpoznana i właściwie leczona wchodzi w fazę remisji. Wczesne zastosowanie leczenia zmniejsza ryzyko trwałego uszkodzenia zajętych narządów. Ogromnie ważne jest by samodzielnie nie przerywać leczenia podtrzymującego, gdyż doprowadza to do nawrotu choroby, czyli rzutu. Dlatego rokowanie zależy od tego jak szybko została postawiona diagnoza i rozpoczęte leczenie. Według randomizowanych badań klinicznych obecnie remisję uzyskuje 60-90% chorych, a 2 letnie przeżycie wynosi 90-97% [ANCA associated vasculitis.Hunter RW, Welsh N, Farrah TE, Gallacher PJ, Dhaun N.BMJ. 2020 Apr 14;369:m1070. doi: 10.1136/bmj.m1070].

W ostatnich latach zmieniło się leczenie choroby. Wprowadzono leki biologiczne, a konkretnie rituximab. W GPA z obecnością przeciwciał cANCA lek ten jest bardziej skuteczny w indukcji remisji niż cyklofosfamid (badanie RAVE). Rituximab stosowany w terapii podtrzymującej również daje lepsze efekty niż inne leki. W badaniu klinicznym o nazwie MAINRISTAN odsetek nawrotów choroby przy leczeniu rituximabem wynosił 5%, natomiast podczas leczenia azatiopryną wynosił 29%.

GPA jest jednostką chorobową, w której nawroty choroby zdarzają się częściej niż w innych typach zapaleń naczyń. Wzrost miana przeciwciał cANCA może świadczyć o nawrocie choroby. Leczenie rituximabem w przypadku nawrotu choroby jest bardziej skuteczne niż leczenie cyklofosfamidem i może być powtarzane.

 

 

Dr n.med. Aleksandra Rymarz