Mikroskopowe zapalenie naczyń.

Co to jest?

Mikroskopowe zapalenie naczyń ( angielska nazwa microscopicpoliangiitis, MPA) , to rzadka choroba należąca do grupy zapaleń naczyń związanych z obecnością przeciwciał ANCA ( antineutrophilcytoplasmicantibodies), angielski skrót AAV ( ANCA associatedvasculitis).

Zachorowalność roczną szacuje się zależnie od źródeł na około 20 przypadków na milion mieszkańców. Prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta z wiekiem osiągając szczyt dla osób w 60-65rż.

W przebiegu  choroby dochodzi do zapalenia w ścianie małych oraz średnich naczyń krwionośnych, co prowadzi do upośledzenia przepływu krwi oraz uszkodzenia zajętych tkanek i narządów.

Co jest przyczyną choroby ?

Bezpośrednią przyczyną choroby są przeciwciała ANCA skierowane przeciwko białkom cytoplazmy neutrofilów ( jest to rodzaj krwinek białych , odgrywających kluczowe role w działaniu układu odpornościowego). Przeciwciała te poprzez stymulację leukocytów i złożonych mechanizmów immunologicznych  indukują rozwój nasilonej reakcji zapalnej skierowanej przeciwko własnym tkankom i narządom.

Wyróżniamy dwa typy przeciwciał ANCA: MPO-ANCA ( przeciwciała przeciwko mieloperoksydazie , dawniej pANCA) oraz PR3-ANCA  ( przeciwciała przeciwko proteinazie -3 , dawniej cANCA). U chorych z mikroskopowym zapaleniem naczyń najczęściej wykrywamy MPO-ANCA, podczas gdy dla ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń częstsze jest występowanie PR3-ANCA. Nie zdarza się, aby u jednego chorego występowały oba typy przeciwciał.

Jakie narządy są dotknięte chorobą?

W przebiegu choroby najczęściej zajęte są nerki, płuca, nieco rzadziej układ nerwowy, skóra oraz stawy. Duża aktywność choroby może przybierać obraz  zespołu płucno-nerkowego, z szybko postępującą niewydolnością nerek oraz krwawieniem do pęcherzyków płucnych z krwiopluciem i dusznością.

Jakie są objawy choroby?

Pierwszymi  manifestacjami choroby są najczęściej objawy uogólnionej reakcji zapalnej: postępujące osłabienie, męczliwość, bóle stawów o charakterze wędrującym, brak apetytu, bóle brzucha, utrata masy ciała, mogą występować niewielkie stany podgorączkowe. Dolegliwości narastają w czasie  i skłaniają chorego do szukania pomocy, konsultacji lekarskiej , wykonania badań laboratoryjnych.

Objawy wskazujące na zajęcie nerek to zmniejszenie ilości oddawanego moczu, wystąpienie obrzęków w obrębie kończyn dolnych, twarzy, podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego.

Objawy wskazujące na zajęcie płuc to początkowo zadyszka, duszność wysiłkowa, przy bardziej zaawansowanych zmianach duszność w spoczynku, kaszel, odkrztuszanie wydzieliny z domieszką krwi.

Zmiany skórne pod postacią  plamicy lub  owrzodzeń.

Występowanie objawów zapalenia nosa, zatok, ucha, gałki ocznej, struktur oczodołu, występowanie guzków, guzów zapalnych w zajętych narządach skłania w kierunku rozpoznania ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ( GPA) lub innych postaci zapaleń naczyń.

W badaniach laboratoryjnych  zazwyczaj występuje niedokrwistość, przyspieszone OB., podwyższone stężenie CRP, kreatyniny, mocznika, w badaniu ogólnym moczu charakterystyczne jest występowanie krwinek czerwonych ( erytrocyturia) oraz obecność białka.

W badaniach obrazowych płuc opisywane są zagęszczenia zapalne,  tzw. obszary mlecznej szyby o różnym stopniu nasilenia, które obserwujemy bardzo często nawet u chorych jeszcze bez jakichkolwiek objawów ze strony układu oddechowego.

Na jakiej podstawie stawiana jest diagnoza?

Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie objawów klinicznych, odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych ( rtg klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej, MRI  układu nerwowego). Wykrycie obecności  przeciwciał ANCA potwierdza diagnozę. Dla pełnej oceny zaawansowania choroby często wskazane jest wykonanie biopsji zajętego narządu, ma to szczególne znaczenie w przypadku zajęcia nerek.

Na czym polega leczenie?

W leczeniu mikroskopowego zapalenia naczyń największe znaczenie odgrywa czas, im wcześniej chory zgłosi się do lekarza, zostaną wykonane badania, postawiona zostanie trafna diagnoza, tym lepsze będą efekty terapii.

Leczenie składa się z dwóch faz  : indukcji remisji  oraz leczenia podtrzymującego.

Leczenie indukujące remisję ma na celu zahamować ostry stan zapalny, ograniczyć zniszczenia w tkankach i narządach. Chorzy otrzymują glikokortykosteroidy w dużych dawkach, które będą stopniowo redukowane zależnie od stanu klinicznego oraz drugi lek immunosupresyjny: cyklofosfamid  lub rytuksymab. W niektórych przypadkach wykonuje się zabiegi leczniczej wymiany osocza ( plazmaferezy) celem usunięcia przeciwciał. Leczenie indukujące remisję trwa 6-9 miesięcy. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek konieczne bywa leczenie nerkozastęcze hemodializami.

Leczenie podtrzymujące remisję ma kontrolować układ odpornościowy ,  tak aby nie było kolejnych rzutów choroby. Postępowanie polega na kontynuacji leczenia glikokortykosteroidami w małej dawce wraz z drugim lekiem immunosupresyjnym : azatiopryną, mykofenolanemmofetilu lub rytuksymabem. Czas leczenia podtrzymującego remisję powinien wynosić minimum 2 lata. Decyzja o zakończeniu leczenia zazwyczaj jest trudna z obawy o nawroty choroby,  stąd wielu chorych musi przyjmować leki dłużej. Samodzielne modyfikowanie dawkowania lub odstawianie leków może mieć poważne konsekwencje. Konieczna jest stała obserwacja w poradni specjalistycznej.

Postępowanie wspomagające jest niezbędne na każdym etapie choroby, polega na  leczeniu chorób współistniejących, kontroli nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, leczeniu infekcji , niwelowaniu działań niepożądanych farmakoterapii.

Konieczna  jest również modyfikacja codziennych zachowań. Zaleca się  oszczędzający tryb życia, ze stopniowym zwiększaniem aktywności ruchowej. Chory powinien stosować odpowiednią dietę z ograniczeniem cukrów prostych oraz tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. Niezbędne jest zaprzestanie palenia papierosów. Z uwagi na immunosupresję chory powinien unikać narażenia na infekcje.

Jakie jest rokowanie?

Śmiertelność w nieleczonej chorobie wynosiładawniej powyżej 80% w pierwszym roku od rozpoznania. Przy obecnych standardach postępowaniawiększość chorych uzyskuje remisję, śmiertelność spadła do 0-27% w ciągu pierwszego roku od wykrycia AAV, przyczyną zazwyczaj nie jest aktywność choroby, a powikłania infekcyjne.Nawroty choroby przy kontynuowanym leczeniu podtrzymującym remisję zdarzają się rzadziej niż w innych postaciach zapaleń małych naczyń. Rokowanie zależy przede wszystkim od tego jak szybko zostało postawione rozpoznanie i rozpoczęte leczenie.

 

Dr n.med. Magdalena Mosakowska